Offerte personenwagen / lichte vracht

Boek uw afspraak

Vraag hier online je offerte aan. We verwerken je aanvraag onmiddellijk en nemen hierna contact met u op.

Zo zorgen we ervoor dat u optimaal verzekerd bent.

Voornaam

Naam

E-mail

Telefoon

Verzekeringsnemer

Ondernemingsnummer

Type voertuig

Motorinhoud (CC)

Merk

Vermogen (KW)

Type

1ste ingebruikname

Brandstof

Aantal km op jaarbasis

Aankoopprijs indien (gedeeltelijke) omnium (aankoopprijs incl btw of leasingprijs excl btw)

Trekt aanhangwagen (+750kg)

Woon-werk verkeer

Zakelijk gebruik

Vervoer gevaarlijke stoffen (ADR)

Goederenvervoer voor rekening van derden

Leasing / renting contract

Gebruik voertuig

Vermeld naam - voornaam - geboortedatum (Enkel in te vullen bij personenwagen)

Burgerlijke aansprakelijkheid (BA)

Rechtsbijstand (RB)

Volledige omnium

Gedeeltelijke omnium

VAB Bijstand (pechverhelping incl reisverzekering)

Ongevallenverzekering bestuurder

Bescherming vervoerde goederen (enkel lichte vracht)

Te verzekeren waarborgen

Hoelang heeft u reeds uw definitieve rijbewijs?

Aantal ongevallen in fout (Laatste 5 jaar)

Andere opmerkingen

Ik aanvaard de privacyverklaring